Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 


Leishmaniasis cutánea (botón de Oriente)


Fecha de actualización: 20/09/2012
(V.1.0/2012)

Cita sugerida: Casado Sánchez ML, Domínguez Bernal E. Leishmaniasis cutánea (botón de Oriente) (v.1/2012). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 20-sep-2012; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La leishmaniasis es una zoonosis casi universal, con 3 formas clínicas principales: visceral (LV) o kala-azar, mucocutánea (LMC) o espundia y cutánea (LC) o botón de Oriente. Se estima una prevalencia de 12 millones de enfermos, una incidencia de unos 2 millones de casos nuevos y unos 70 000 fallecimientos cada año en el mundo. En España se registran unos 200 nuevos casos de LV y 100 de LC, cifra seguramente menor que la realidad (resolución espontánea de LC e infranotificación). Actualmente esta enfermedad tiene una importancia creciente debido al aumento de los viajes internacionales, al incremento de los pacientes inmunocomprometidos (VIH, trasplantes, etc.) y al cada vez mayor valor social y económico de los perros; recientemente se ha comunicado un importante brote comunitario en el suroeste de la provincia de Madrid1.

La LC o botón de Oriente (úlcera de Oriente, botón de Biskra, botón de Alepo, forúnculo de Jericó o úlcera de chiclero) es una enfermedad producida por protozoos del género Leishmania tras su inoculación por la picadura2 de la hembra de los mosquitos de los géneros Phlebotomus (y Lutzomya en el continente americano). En España, Leishmania infantum es el microorganismo causante tanto de las formas de LC como las de LV, siendo el perro el principal reservorio de la enfermedad en la península. Así, la triada agente-vector-reservorio completa la cadena epidemiológica y perpetúa la enfermedad en nuestro país. En las zonas con alta endemicidad, afecta más frecuentemente a niños menores de 10 años.

La lesión cutánea característica se inicia en el lugar de la picadura como una pápula que evoluciona a nódulo y úlcera con bordes algo elevados posteriormente; no es dolorosa y con escasa inflamación salvo infección bacteriana secundaria. Aunque en ocasiones es suficientemente característica como para sentar la sospecha diagnóstica de LC, a veces admite un amplio diagnóstico diferencial.

La confirmación diagnóstica se establece mediante la visualización directa del parásito tras aspirado, raspado o biopsia de la lesión. Se conoce que, en individuos inmunocompetentes, la mayoría de los casos (LC con lesiones únicas y simples) pueden resolverse espontáneamente, si bien la duración del proceso es prolongada (meses o años) y puede dejar cicatrices en lugares como la cara o manos.

No se ha establecido de forma clara el tratamiento óptimo, aceptándose tanto la simple observación clínica como el tratamiento intralesional con antimoniales pentavalentes, además del tratamiento clásico por vía parenteral.


Microorganismos causantes según la localización geográfica y la forma clínica3

Leishmaniasis en Europa
Subgénero Complejo Especie Localización geográfica Formas clínicas asociadas
Frecuentes Otras
Leishmania L. donovani L. infantum4 Mediterráneo, región de Los Balcanes Leishmaniasis cutánea y visceral  
L. tropica L. tropica Sur de Europa (Grecia, Turquía) Leishmaniasis cutánea y mucocutánea LCD, LR

Leishmaniasis en África y Asia
Subgénero Complejo Especie Localización geográfica Formas clínicas asociadas
Frecuentes Otras
Leishmania L. donovani L. donovani India, África subsahariana, China, Pakistán Leishmaniasis visceral LCPK
L. infantum4 Oriente Medio5, África (norte y subsahariana), China Leishmaniasis cutánea y visceral  
L. mayor L. mayor Oriente Medio5, África, India, China Leishmaniasis cutánea  
L. tropica L. tropica Oriente Medio5, India, oeste de Asia Leishmaniasis cutánea LCD, LR, LV
L. aethiopica L. aethiopica Etiopía, Kenia, Yemen Leishmaniasis cutánea LCD

Leishmaniasis en América
Subgénero Complejo Especie Localización geográfica Formas clínicas asociadas
Frecuentes Otras
Leishmania L. donovani L. chagasi4 América Latina Leishmaniasis cutánea y visceral  
L. mexicana L. venezuelensis Venezuela Leishmaniasis cutánea  
L. mexicana México, América central, sur de EE.UU. Leishmaniasis cutánea LCD
L. amazonensis Cuenca del Amazonas, Brasil Leishmaniasis cutánea LCD, LV
Viannia L. braziliensis L. braziliensis América Latina Leishmaniasis cutánea y mucocutánea LCD
L. peruviana Perú, norte de Argentina Leishmaniasis cutánea  
L. guyanensis L. guyanensis Norte de la cuenca del Amazonas, Guyanas Leishmaniasis cutánea LMC
L. panamensis Panamá, Costa Rica, Colombia Leishmaniasis cutánea LMC

Diagnóstico clínico/visual
Ver imágenes de leishmaniasis cutánea en:

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Microbiología
  • Limitados a casos de LV o por interés epidemiológico: PCR, serología (inmunofluorescencia, ELISA) y cultivo
  • Formas clínica cutáneas o mucocutáneas no clásicas: prueba de Montenegro7

Indicaciones de ingreso hospitalario
  • La forma cutánea simple en pacientes inmunocompetentes no precisa ingreso hospitalario8; puede recurrirse a hospitalizaciones cortas u hospital de día para hacer las tomas de muestras para diagnóstico y la administración de fármacos parenterales cuando corresponda

Tratamiento de la leishmaniasis cutánea9
Productos Vía Dosis10
Primera línea (elegir uno de los siguientes, por orden) Meglumine antimoniato (Glucantime®) Tópica Administración intralesional11 según protocolos locales, c/2-4 semanas
Stibogluconato sódico12 IV/IM 20 mg Sb/kg/día, 20 días13
Meglumine antimoniato (Glucantime®)12,14 IV/IM 75 mg (20 mg de Sb)/kg/día, 20 días13
Miltefosina15 VO 2,5 mg/kg/día (máx. 150 mg/día), 28 días
Alternativas16 (una de las siguientes) Paromomicina Tópica 1 aplicación c/12h, 10-20 días
Pentamidina (Pentacarinat®) IV/IM 2-3 mg/kg, c/1-2 días, 4-7 dosis17

Otras medidas terapéuticas
  • Higiene de la lesión con curas con lavados de agua y jabón y vigilar sobreinfecciones bacterianas
  • Termoterapia: aplicación de agua o suero salino a 50 ºC durante 30 segundos, semanal, durante varias semanas; crioterapia

Prevención
Control de vectores
  • Repelentes e insecticidas: utensilios impregnados, aplicación tópica o en espacios limitados
  • Insecticidas; limitaciones: coste, impacto medioambiental, desarrollo de resistencias, no útil en el medio rural, sólo en entornos reducidos
Control de reservorios
  • Uso de collares impregnados con insecticida en perros
  • Control y tratamiento de animales domésticos enfermos
  • Medidas para controlar el número de reservorios (roedores) salvajes
  • Vacunas caninas. Comercializada una vacuna (Leishmune®) frente a L. donovani con una eficacia del 76-86%. En fase de estudio otras vacunas, impulsadas por el creciente valor social y económico de los perros
Sobre los humanos
  • Información sobre los riesgos de adquisición de la infección
  • Mejorar la notificación de casos
  • Vacunas en humanos: en fase de investigación vacunas recombinantes frente a L. donovani y L. infantum. No perspectivas de uso clínico a corto plazo


Referencias bibliográficas
  1. Best Practice. Leishmaniasis. Disponible en http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/527/highlights/overview.html [consultado el 25/12/2011; actualizado el 14/11/2011].
  2. Desjeux P. The increase in risk factors for leishmaniasis worldwide. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95:239-43.
  3. Desjeux P. Leishmaniasis: current situation and new perspectives. Comp Inmun Microbiol Infect Dis. 2004;27:305-18.
  4. García-Almagro D. Leishmaniasis cutánea. Actas Dermosifiliogr. 2005;96:1-24.
  5. García Almadro D. Leishmaniasis cutánea: estudio en el área sanitaria de Toledo. Tesis doctoral. Madrid: Universidad Complutense de Madrid; 2004.
  6. Leder K, Weller PF. Treatment and prevention of cutaneous leishmaniasis. UpToDate, 2012. [actualizado en jun/2012; consultado el 08/08/2012].
  7. Martín Ruano A, Martín Ruano J. Problemas de salud del niño inmigrante. Bol Pediatr. 2006;46:367-78.
  8. Murray HW, Berman JD, Davies CR, et al. Advances in leishmaniasis. Lancet. 2005;366:1561-77.
  9. Ready PD. Leishmaniasis emergence en Europe. Euro Surveill. 2010;15(10):pii=19505. Disponible en http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19505 (consultado el 10/08/2012).
  10. Redondo Romero A. Enfermedades infecciosas importadas. En: Gancedo García MC. Manual de atención al paciente inmigrante. Madrid: Grupo 2 Comunicación Médica; 2009. p. 30-1.
  11. Reithinger R, Dujardin JC, Louzir H, et al. Cutaneous leishmaniasis. Lancet Infect Dis. 2007;7:581-96.
  12. Terrasa Nebot M, Domínguez Bernal E, García López Hortelano M. Leishmaniasis cutánea. En: Manual pediátrico de enfermedades tropicales. Madrid: Hospital Carlos III; 2010. p. 76-7.

Abreviaturas: FDA: Food and Drugs Administration USA. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. LC: leishmaniasis cutánea. LCD: leishmaniasis cutánea difusa. LCPK: leishmaniasis cutánea postkala-azar. LMC: leishmaniasis mucocutánea. LR: leishmaniasis recurrente. LV: leishmaniasis visceral. PCR: Reacción en cadena de la polimerasa. Sb: antimonio. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana adquirida. VO: vía oral.

Notas aclaratorias
________________________

1 Hasta la fecha se han registrado 367 casos desde 2009 a junio de 2012 (rango de edades de 2 meses a 95 años; mediana 48 años). El 37,3% de los casos correspondían a formas de LV; en todos los casos la especie implicada fue L. infantum, el mosquito-vector el Phlebotomus perniciosus, y los reservorios principales perros domésticos y liebres salvajes. Sólo en 18 casos se constató infección por VIH u otra condición de inmunocompromiso.

2 Otros mecanismos de transmisión sin la participación del mosquito-vector son excepcionales: transmisión vertical madre-hijo, transfusión o trasplante y por compartir jeringas.

3 Algunas especies están asociadas a manifestaciones o formas clínicas específicas según la procedencia geográfica. Tradicionalmente se han clasificado en dos grandes grupos (Nuevo Mundo y Viejo Mundo); a continuación se exponen según continentes por ser más claro y práctico. En las tablas se hace referencia a las formas clínicas más frecuentes, pero ha de tenerse en cuenta que en individuos no inmunocompetentes todos los microorganismos tendrían mayor riesgo de producir formas inusuales, diseminadas y graves.

4 L. chagasi y L. infantum probablemente son el mismo microorganismo.

5 El término Oriente Medio corresponde a la acepción anglosajona del mismo; es prácticamente superponible al significado tradicional de Oriente Próximo en España.

6 Muestra obtenida por aspirado, raspado o biopsia.

7 La prueba de Montenegro (leishmanina) es una prueba similar a la de la tuberculina y detecta contacto previo e inmunidad celular.

8 Por el contrario, todas las formas de LV precisan ingreso hospitalario y tratamiento parenteral.

9 Para maximizar la efectividad y minimizar la toxicidad, la elección del fármaco debe individualizarse y tener en cuenta la región geográfica donde se ha adquirido la infección, las especies causantes más probables y el estado inmunológico del paciente. Otra variable a considerar es la disponibilidad de los productos recomendados.

10 Dosis pediátrica igual a la dosis para adultos.

11 Modalidad de tratamiento desprovista de efectos adversos y con mejor cumplimiento terapéutico, a considerar en pacientes inmunocompetentes con lesiones únicas y limitadas.

12 Se cree que pautas de tratamiento más cortas de las indicadas (10 días) pueden ser suficientemente efectivas.

13 Sin límites en la dosis diaria establecidos.

14 Glucantime®: vial para inyección IM/IV, 1500 mg/5 ml.

15 Efectiva frente a L. donovani sensible o resistente a antimoniales (India). Contraindicada en la gestación.

16 Aunque han sido probados los azoles (fluconazol, ketoconazol, etc.) actualmente se consideran no suficientemente efectivos en general.

17 Esta pauta de tratamiento sólo ha sido probada con éxito frente a L. (V.) panamiensis en Colombia; frente a otras especies la efectividad no ha sido establecida.


 
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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