Todas las embarazadas en las semanas 35-37 de gestación (preferiblemente en semana 36)³:

• Cultivo vaginal y rectal. Debido a que la colonización vaginal es intermitente se debe repetir si han transcurrido más de 5 semanas desde que se tomó la última muestra y el parto no se ha producido, para que sea fiable a la hora de predecir el estado de portadora y el riesgo de transmisión al recién nacido
• Debe quedar debidamente reflejado en la petición la existencia de alergia a penicilina para determinar la sensibilidad a clindamicina en caso de aislamiento de EGB⁴

En estos casos se realizará directamente profilaxis (sin cribado previo):

• Hijo anterior con infección neonatal por EGB
• Bacteriuria por EGB durante el embarazo actual. La bacteriuria por EGB (sintomática o asintomática)      expresa alta tasa de colonización materna⁵.

• Cultivo positivo realizado durante las 5 semanas previas al parto (salvo cesárea con bolsa integra sin trabajo de parto) ^6,7
• Hijo previo con infección neonatal por EGB.
• Bacteriuria por EGB durante el embarazo actual.
• EGB desconocido en las 5 semanas previas al parto y uno de los siguientes datos:
  • Edad gestacional (EG) menor de 37 semanas.
  • Rotura prematura de membranas (RPM) (≥18 horas).
  • Fiebre materna (≥38 ºC) sin evidencia de corioamnionitis.⁸
  • Prueba rápida molecular (PCR) positiva para EGB.⁹
  • PCR negativa pero presencia de factores de riesgo (< 37 semanas; RPM ≥ 18 horas, fiebre ≥ 38ºC).
  • EGB positivo en una gestación anterior.

Amenaza de parto pretérmino

• Obtener cultivo e iniciar profilaxis EGB.
• Si dinámica de parto mantener profilaxis hasta el nacimiento¹⁰.
• Si no dinámica de parto suspender profilaxis. En función del resultado del cultivo:
  • Positivo o no disponible al inicio de trabajo de parto: Iniciar profilaxis hasta el parto.
  • Negativo: No administrar profilaxis. Repetir el cultivo en caso de superar el periodo ventana de 5 semanas.

Rotura prematura de membranas en pretérmino

• Obtener cultivo e iniciar antibioterapia de latencia con cobertura para EGB¹¹.
• Si dinámica de parto: continuar profilaxis hasta el nacimiento.
• Si no dinámica: continuar antibioterapia durante 48 horas. En función del resultado del cultivo.
  • Positivo o no disponible al inicio del parto: Iniciar profilaxis antibiótica al inicio real del parto.
  • Negativo: No administrar profilaxis. Repetir el cultivo en caso de superar el periodo ventana de 5 semanas.

Sospecha de corioamnionitis

• Signos de sospecha: temperatura ≥38 ºC, dolor uterino a la palpación, leucocitosis materna (> 12.000 /μL) con desviación izquierda, PCR elevada, taquicardia fetal, leucocitos elevados en líquido amniótico, cultivo de líquido amniótico positivo.

• En este caso la administración de antibióticos a la madre adquiere carácter terapéutico, se debe utilizar un tratamiento antibiótico materno-fetal que cubra EGB y otros posibles patógenos, principalmente bacilos gram negativos como E. coli y anaerobios (ej gentamicina, cefalosporinas de amplio espectro, amoxicilina-clavulánico)¹⁰

Penicilina G, IV:

• Dosis inicial 5 millones UI
• Después 2,5 millones UI cada 4              horas hasta finalizar el parto.

Iniciar al menos 4 horas antes del  parto.

Ampicilina, IV:

• Dosis inicial 2 g
• Después 1 g cada 4 horas hasta el final del parto

Alergia a penicilinas¹²

• Bajo riesgo de anafilaxia¹³: cefazolina, dosis inicial 2 g, vía IV; después 1 g, vía IV cada 8  horas hasta el final del parto
• Alto riesgo de anafilaxia¹⁴; según antibiograma:
  • EGB sensible a clindamicina 900 mg, vía IV, cada 8 horas hasta el final del parto.
  • EGB resistente o sensibilidad desconocida: vancomicina 1 g, vía IV, cada 12 horas (o 20mgr/kg cada 8 horas, dosis máxima 2gr), hasta el final del parto ¹⁵
• Riesgo de anafilaxia desconocido:
  • Realizar un test de alergia
  • Administrar cefazolina
  • Administrar clindamicina si es sensible
  • Administrar vancomicina si no sensible a clindamicina

Ver algoritmo

Las recomendaciones de la AAP del 2019 contemplan en el mayor de 35 semanas 3 estrategias de manejo:

• Basada en riesgo categórico.
• Basada en el estado clínico.
• Basada en la evaluación multivariante del riesgo mediante calculadoras de riesgo.

Las 2 primeras son similares a las recomendaciones de la SEGO 2012 pero establecen el punto de corte en las 35 semanas estableciendo un protocolo de manejo específico en el menor de 35 semanas (ver anotaciones en el algoritmo).

La estrategia de manejo basada en el uso de la evaluación multivariante del riesgo (Calculadora de sepsis neonatal de inicio precoz): Calculan el riesgo de sepsis bacteriana precoz, no solo por EGB. Se basa en factores de riesgo presentes al nacer y la evolución clínica en las primeras 12 horas de vida para establecer el riesgo de sepsis precoz. Requiere conocer la incidencia local de sepsis de inicio precoz si no se debe poner 0,5/1000), antibióticos específicos para EGB solo se consideran penicilina G, ampicilina o cefazolina, si se ha utilizado vancomicina o clindamicina se introduce en la calculadora como “no antibiótico”.

Los modelos incluyen acciones clínicas recomendadas según el nivel de riesgo.

Modelos disponibles en: https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org.

Negativo

Negativo

Positivo

Positivo

No

Sí

Sí

No

Negativos

Positivos

Positivos

Negativos

Suspender el tratamiento antibiótico si se  había iniciado

Continuar/iniciar el  tratamiento antibiótico

Continuar/iniciar el tratamiento antibiótico

Continuar/iniciar el tratamiento antibiótico

Notas aclaratorias a los algoritmos:

PAI: profilaxis antibiótica intraparto. Adecuada si un minino de dos dosis de penicilina o ampicilina en todos los partos y un mínimo de dos dosis de cefazolina si el parto se prolonga más de 8 horas. AAP 2019: cobertura adecuada se considera: administración de penicilina G, ampicilina o cefazolina ≥4 horas anteparto.

¹ Si aparecen signos de sepsis debe realizarse evaluación completa (hemocultivo, recuento y fórmula leucocitaria, plaquetas, Proteína C reactiva y estudio de líquido cefalorraquídeo e iniciar terapia antibiótica empírica con ampicilina y gentamicina (AAP 2019: La punción lumbar no se debe realizar si puede comprometer el estado del paciente. La administración de antibioterapia no se debe demorar por el procedimiento).

² No requiere necesariamente el ingreso independiente del recién nacido (RN) separado de la madre. El alta hospitalaria del RN puede hacerse siempre que se cumplan todos los criterios de alta y no tiene que estar condicionada por la posible infección por EGB

³ En caso de EGB desconocido sin factores de riesgo se recomienda observación clínica durante 48 horas en las mismas condiciones que el punto 2.

⁴ Se recomienda, en el caso de que el RN no haya recibido ningún tipo de PAI, administrar al recién nacido (independientemente del estado clínico o del resultado de las pruebas realizadas) una sola dosis de penicilina G intramuscular durante la primera hora de vida (50.000 UI si el peso al nacer es mayor de 2.000 g o 25.000 UI si el peso es menor). AAP 2019: No incluye esta recomendación.

⁵ Se realizará hemocultivo (al nacer), recuento, fórmula leucocitaria, plaquetas (al nacer y a las 6-12 horas) y Proteína C en las primeras 12 horas de vida.

⁶ Para neonatos que no mejoran tras la estabilización inicial en paritorio o aquellos con inestabilidad sistémica severa la administración de antibióticos empíricos puede ser razonable pero no mandatorio.