Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 


Gripe


Fecha de actualización: 10/11/2014
(V.2.0/2014)

Cita sugerida: Criado Vega EA. Gripe (v.2/2014). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea][actualizado el 01-nov-2014; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave
  • La gripe es una enfermedad respiratoria aguda que, en niños sanos, suele ser leve y autolimitada. El cuadro típico se caracteriza por un inicio brusco con fiebre, cefalea, mialgias y malestar general que posteriormente se acompaña de síntomas de vías respiratorias, tanto altas como bajas. En los niños más pequeños, la clínica puede ser menos llamativa pero con frecuencia aparecen síntomas gastrointestinales. En la mayoría de los casos, el cuadro clínico cede en aproximadamente 3-7 días, aunque la sensación de malestar puede persistir hasta 2 semanas. Los síntomas de la gripe producidos por la cepa pandémica A (H1N1)pdm09 son similares a los de la gripe estacional1. 
  • El periodo epidémico ocurre durante los meses de invierno (noviembre-marzo en el hemisferio norte, mayo-septiembre en el hemisferio sur)2.
  • Se calcula que, durante un periodo epidémico ordinario, aproximadamente un 10% de la población puede verse afectada, porcentaje que aumenta en preescolares y escolares (15-42%), de los cuales el 1% acabará hospitalizado.
  • La transmisión se produce por vía aérea (estornudos, tos, etc.) y por contacto con superficies contaminadas. Las manos son un vehículo frecuente del contagio.
  • Los pacientes son contagiosos desde las 24 horas previas al inicio de los síntomas y hasta el 5.º-7.º día de la enfermedad3.
  • El diagnóstico es fundamentalmente clínico, sobre todo en periodos epidémicos4. El diagnóstico diferencial incluye la bacteriemia/sepsis en el caso de lactantes y niños pequeños, en los que predomina la fiebre sobre los síntomas respiratorios.
  • El tratamiento es fundamentalmente ambulatorio y se limitará al uso de antitérmicos.

Complicaciones más frecuentes:

  • La coinfección bacteriana complica aproximadamente el 0,5% de todos los casos de gripe en jóvenes sanos. Los patógenos que con más frecuencia se aislan son aquellos que colonizan la nasofaringe (S. pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes).
  • La complicación más frecuente es la otitis media aguda (OMA). Se calcula que, cada año, un 3-5% de los niños tienen un episodio de OMA relacionado con gripe.
  • Infección de vías respiratorias bajas clínicamente indistinguible de las causadas por los virus parainfluenza y virus respiratorio sincitial (VRS). Puede causar laringotraqueitis, bronquitis, bronquiolitis o neumonía; esta puede ser directamente provocada por el propio virus5 o por una sobreinfección6. La incidencia de neumonía primaria por virus influenza ha sido mayor durante la pandemia de 2009.
  • Complicaciones neurológicas7: meningitis, encefalitis, crisis febriles, etc. La incidencia de síndrome de Reye relacionado con el virus influenza ha disminuido al reducirse el consumo de ácido acetilsalicílico8.
  • Miositis: se trata de una complicación poco frecuente, que cursa con dolor y edema de los músculos afectados (principalmente en las piernas)9.

 


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: en la presente versión se ha actualizado la información, incorporando datos relativos a la gripe por virus A (H1N1)pdm09 y las limitadas indicaciones de tratamiento antiviral.

Microorganismos causales
Virus influenza A10, B y C

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial11 Indicados en situaciones especiales / seguimiento
Laboratorio No indicadas en general  
Microbiología No indicadas en general

Pruebas de detección rápida de antígenos virales12 en secreciones nasales. Su uso está indicado en13:

  • Diagnóstico diferencial
  • Pacientes con alto riesgo de complicaciones (en los que existe indicación de tratamiento con antivirales)
Pruebas de imagen No indicadas en general  

Indicaciones de ingreso hospitalario
En caso de complicación grave (más frecuentes en pacientes con factores de riesgo)

Factores de riesgo

Son pacientes con un mayor riesgo para desarrollar una enfermedad más grave o complicada y van a presentar una mayor tasa de hospitalización (5‰ frente a 1‰ en niños sanos)

  • Niños menores de 2 años (sobre todo los menores de 6 meses)
  • Niños con alguna de estas circunstancias:
    • Enfermedades pulmonares crónicas como displasia broncopulmonar, asma y fibrosis quística
    • Enfermedades que pueden comprometer la función respiratoria, la capacidad para movilizar secreciones respiratorias o con un riesgo aumentado de aspiración (p. ej. retraso psicomotor, traumatismos medulares, trastornos comiciales o enfermedades neuromusculares)
    • Cardiopatía congénita importante
    • Hemoglobinopatías (anemia drepanocítica)
    • Trastornos metabólicos (diabetes mellitus)
    • Insuficiencia renal crónica
    • Inmunosupresión
    • Tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico (enfermedad de Kawasaki)

Factores de riesgo de la gripe A (H1N1)pdm09

Junto con los anteriore, se observaron dos factores de riesgo adicionales

  • Mujeres embarazadas
  • Pacientes obesos (IMC >40 kg/m2)

Tratamiento antimicrobiano empírico (y otros tratamientos farmacológicos)
Situación Tratamiento de elección
Gripe (sin factores de riesgo) Antitérmicos/analgésicos, si fueran precisos
Gripe (con factores de riesgo)14

Farmacos antivirales (inhibidores de la neuraminidasa)15 en aquellos casos confirmados (mediante test rápidosy confirmación epidemiológica), en las primeras 48 horas tras el inicio de los síntomas:

  • Oseltamivir16: mayores de 2 semanas17; vía oral
  • Zanamivir18,19: mayores de 5 años; vía inhalatoria

Prevención


Referencias bibliográficas
  1. CDC. Seasonal Influenza (Flu). Information for Health Professionals. [en línea] [actualizado el 19-sep-2014; consultado el 01-nov-2014].
  2. Department of Health of England. The Green Book. Chapter 19. Influenza. [actualizado el 01-oct-2014; consultado el 01-nov-2014].
  3. Harper SA, et al. Seasonal Influenza in Adults and Children - Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:1003-32.
  4. Punpanich W, et al. A review on the clinical spectrum and natural history of human influenza. Int J Infect Dis. 2012;16(10):e714-23.

Abreviaturas: CVA: catarro de vías altas. OMA: otitis media aguda. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VRS: virus respiratorio sincitial. 

Notas aclaratorias
________________________

1 En la gripe por la cepa pandémica son más frecuentes los síntomas gastrointestinales, especialmente la diarrea.

2 En países tropicales pueden aparecer brotes de gripe durante todo el año.

3 Los niños pequeños son contagiosos durante más tiempo.

4 Un 30-50% de los casos son asintomáticos.

5 Se trata de una complicación grave, principalmente en pacientes de alto riesgo. Sólo un 47% de estas neumonías tienen síntomas o signos más o menos típicos.

6 Las bacterias más frecuentemente relacionadas son Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus (en este caso la neumonía puede ser más grave).

7 Las complicaciones neurológicas son más frecuentes en niños de 6 meses a 4 años y en aquellos que padecen trastornos neurológicos o neuromusculares subyacentes.

8 No parece que exista relación entre el uso de ibuprofeno y la aparición de síndrome de Reye en la infección por virus influenza.

9 Pueden existir aumento de creatinfosfokinasa (CPK) y mioglobinuria, que podrían desencadenar un fallo renal.

10 El virus influenza A se subdivide en subtipos según los antígenos de superficie (hemaglutinina y neuraminidasa). Es el responsable de pandemias y ondas epidémicas más graves.

11 La gripe es un diagnóstico basado en criterios epidemiológicos y clínicos. En personas sanas y sin factores de riesgo no es preciso realizar estudios para su tratamiento y seguimiento.

12 Los test rápidos (resultados en aproximadamente 30 minutos) tienen una sensibilidad media del 62% y una especificidad del 98%. Son más sensibles en niños y detectan mejor los virus A. Las muestras nasofaríngeas son más efectivas que las faríngeas tanto para el cultivo viral como para los test rápidos.

13 Los test de detección rápida solo están recomendados cuando hay alta prevalencia de influenza.

14 La AAP incluye en las recomendaciones de tratamiento a aquellos pacientes con enfermedad moderada-grave que se beneficien de una menor duración de los síntomas. Las recomendaciones europeas (NICE), más acordes con las condiciones de nuestro entorno, recomiendan restringir el uso de los inhibidores de la neuraminidasa a la prevención posexposición y tratamiento de la gripe confirmada en niños con riesgo y en las primeras 48 horas.

El tratamiento acorta, en niños sanos, aproximadamente en un día la duración de los síntomas y disminuye, tanto en niños sanos como en aquellos con factores de riesgo las complicaciones (infección de vías respiratorias bajas y OMA) y el riesgo de hospitalización.

15 El abuso en el uso de antivirales (utilización en otras infecciones virales o en pacientes sanos) podría ocasionar la aparición de resistencias (los CDC han recomendado no utilizar amantadina ni rimantadina por la elevada incidencia de cepas resistentes).

16 Sus principales efectos secundarios son gastrointestinales. Se han descrito alteraciones neuropsiquiátricas en niños tratados (principalmente japoneses), pero no en adultos ni en niños cuando se utiliza como profilaxis.

17 Los CDC aprueban su uso para tratamiento en mayores de 2 semanas de vida. Sin embargo, limitan su uso en profilaxis a mayores de 12 meses.

18 Autorizado como tratamiento a partir de los 5 años. Los CDC limitan su uso a mayores de 7 años en el caso de quimioprofilaxis.

19 No se han descrito alteraciones neuropsiquiátricas como las relacionadas con oseltamivir. Sin embargo parece que puede empeorar la función respiratoria en pacientes con patología subyacente.


 
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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