Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Cita sugerida: del Rosal Rabes T, García López-Hortelano M, González Martínez C. Fiebre en el niño después de un viaje internacional (v.2/2009). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 26/01/2009; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Exposición a riesgos concretos y enfermedades/microorganismos causales posibles
	Frecuente	Menos frecuente
Comida sin cocinar	Fiebre tifoidea, Salmonella no typhi	Cólera, triquinosis, amebiasis
Agua no depurada o potencialmente contaminada	Virus de la hepatitis A, fiebre tifoidea, Salmonella no typhi	Cólera
Ingesta de lácteos no pasteurizados	Brucelosis, tuberculosis	Salmonella, Shigella, Listeria, fiebre Q
Baños en agua dulce	Esquistosomiasis	Leptospirosis
Contacto con animales	Brucelosis, fiebre Q	Rabia, tularemia, peste
Picaduras de insectos1	Paludismo, dengue, rickettsiosis2, fiebre Chikungunya3	Tularemia, tripanosomiasis
Contacto con personas enfermas	Meningococemia, tuberculosis	Fiebre hemorrágica

Enfermedades (y agentes) posibles según el momento de inicio del cuadro febril y teniendo en cuenta el periodo de incubación de cada enfermedad4
Corto (< 8 días)	Medio (8-21 días)	Largo (> 21 días)
Arbovirus5 Bacterias entéricas Fiebre paratifoidea Fiebres hemorrágicas Gripe Peste Rickettsiosis (fiebres manchadas)	Brucelosis Enfermedad de Lyme Fiebre Q Fiebre tifoidea Leptospirosis Paludismo Rickettsiosis (tifus) Tripanosomiasis africana Virus6	Absceso hepático amebiano Esquistosomiasis aguda7 Filariasis Hepatitis virales Leishmaniasis visceral Paludismo8 Tripanosomiasis americana Tuberculosis

Sospechas a partir de los hallazgos en la exploración física
Hallazgo	Sospecha
Alteración del estado mental9	Meningitis bacteriana, fiebre tifoidea, encefalitis japonesa, rabia, fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas, paludismo, tripanosomiasis africana
Conjuntivitis	Leptospirosis
Escara	Rickettsias, borrelia, fiebres hemorrágicas
Esplenomegalia	Paludismo, leishmaniasis, fiebre tifoidea, brucelosis, tifus, dengue, tripanosomiasis, fiebre recurrente epidémica
Exantema	Dengue, fiebre tifoidea, rickettsiosis, brucelosis, fiebres hemorrágicas, leptospirosis, fiebre Chikungunya
Hemorragia	Meningococemia, fiebres hemorrágicas, dengue, fiebre amarilla, tifus
Hepatomegalia	Hepatitis, paludismo, absceso hepático amebiano, fiebre tifoidea, leptospirosis, leishmaniasis
Ictericia	Hepatitis, paludismo, fiebre amarilla, leptospirosis, fiebre recurrente epidémica
Linfadenopatía	Rickettsias, brucelosis, dengue, leishmaniasis, fiebre Lassa, peste, tularemia, tuberculosis, tripanosomiasis
Síntomas respiratorios	Infección respiratoria alta, gripe, fiebre Q, síndrome de Löffler

Pruebas complementarias a realizar a un niño con fiebre sin foco y con historia de un viaje reciente a un país tropical
1er escalón	2º escalón10	3er escalón11
Igual que en cualquier niño con fiebre sin foco12	Hemograma. Bioquímica general con función hepática y renal. Sistemático de orina Hemocultivo. Urocultivo Gota gruesa. Test sérico rápido de detección de antígeno de Plasmodium13 Coprocultivo y parásitos en heces (3 muestras) Radiografía de tórax	Serología arbovirus14 y rickettsias Parásitos en orina15 Heces en fresco16 Parásitos en sangre y piel (pellizco cutáneo)17 PCR para Plasmodium18

Tratamientos específicos
Entidad		Tratamiento de elección	Alternativa
Paludismo19	P. falciparum Especie no identificada procedente de área con P. falciparum resistente a cloroquina	Opción 1: atovacuona-proguanil (Malarone®): - 5-8 kg: 2 comp pediátricos/día, 3 días - 9-10 kg: 3 comp pedíatricos/día, 3 días 11-20 kg: 1 comp adulto/día, 3 días 21-30 kg: 2 comp adulto/día, 3 días 31-40 kg: 3 comp adulto/día, 3 días Más de 40 kg: 4 comp adulto/día, 3 días Opción 2: sulfato de quinina 25 mg base/kg/día, en 3 dosis, 3-720 días, VO, más uno de los siguientes: Clindamicina 20-40 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, 7 días Doxiciclina 4 mg/kg/día, VO, en 2 dosis, 7 días21	Mefloquina (Lariam®): 15 mg/kg (sal) seguidos tras 12 horas de 10 mg/kg (dosis total: 25 mg sal/kg)22
	P. vivax en áreas de resistencia a cloroquina	Atovacuona-proguanil o mefloquina más primaquina	Quinina más clindamicina o doxiciclina más primaquina
	Todas las demás especies salvo P. falciparum y vivax  resistentes	Fosfato de cloroquina 10 mg/kg (base)23 (Resochin™) dosis inicial, seguida de 5 mg/kg/día a las 6, 24 y 48 horas, VO; más primaquina (si P. vivax u ovale) 0,5 mg/kg, 1 dosis al día, VO, durante 15 días
Fiebre tifoidea		Cefriaxona (IV/IM), cefotaxima IV o cefixima VO (durante 10-14 días)	Ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol24, ciprofloxacino
Rickettsiosis		Doxiciclina25	Macrólidos
Esquistosomiasis		Praziquantel (Biltricide™): 40-60 mg/kg/día, en 2-3 dosis, 1 día26
Absceso hepático amebiano (Entamoeba histolytica)		Metronidazol (Flagyl™) 35-50 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, 7-10 días (amebicida tisular) más paromomicina 25-35 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, 7 días o yodoquinol 30-40 mg/kg/día en 3 dosis, 20 días (amebicidas luminales)	Tinidazol (Tricolam™) 50 mg/kg/día, VO, en 1 dosis, 3 días (amebicida tisular), más paromomicina o yodoquinol
Fiebre Q aguda		Doxiciclina, VO	Macrólidos
Tularemia		Aminoglucósido, IV	Ciprofloxacino, doxiciclina, macrólidos
Fármacos disponibles a través de "Medicamentos Extranjeros": quinina oral o IV, mefloquina, primaquina, praziquantel y yodoquinol
Ver "Dosificación de antibióticos" en http://www.guia-abe.es/

Fuentes de información actualizadas27

Webs

CDC. Health Information for International Travel. Yellow Book 2008. Disponible en http://www.cdc.gov/travel International Society of Travel Medicine. Disponible en http://www.istm.org Ministerio de Sanidad y Consumo. "La salud también viaja". Disponible en http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm OMS. International Travel and Health, 2008. Disponible en http://www.who.int/ith/en/ ProMED-mail. Alertas de enfermedades infecciosas de la International Society for Infectious Diseases. Disponible en http://www.promedmail.com

Notas aclaratorias
________________________

¹ Principales enfermedades transmitidas por picaduras: mosquito: paludismo, dengue, fiebre amarilla, fiebre Chikungunya. Garrapata: borreliosis, rickettsiosis, fiebre de Crimea-Congo, tularemia. Mosca: leishmaniasis, tripanosomiasis africana. Pulgas: peste, tifus endémico o murino.

² Rickettsia conorii (fiebre botonosa mediterránea) desde el sur de África hasta el sur de Europa y subcontinente indio. En África también es endémica la Rickettsia africae (fiebre africana por picadura de garrapata).

³ Clínica similar al dengue pero con síntomas articulares más prominentes. Recientemente han ocurrido brotes importantes en África e incluso en Europa.

⁴ La fiebre que aparece en los tres primeros meses puede deberse a distintas infecciones tropicales. Tras este periodo, prácticamente la única enfermedad que puede debutar es el paludismo. Las fiebres recurrentes se deben principalmente a paludismo, borreliosis, leishmaniasis visceral, tripanosomiasis, filariasis o colangitis.

⁵ Virus transmitidos por artrópodos hematófagos: fiebre amarilla, dengue, virus del Nilo Occidental, fiebre Chikungunya, fiebre del valle del Rift, encefalitis japonesa, etc.

⁶ El periodo de incubación de los arbovirus y fiebres hemorrágicas puede ser mayor de 7 días en el dengue, virus del Nilo Occidental, encefalitis japonesa, fiebres Lassa, Á‰bola y Marburg.

⁷ También denominada fiebre de Katayama. La fiebre puede acompañarse de eosinofilia, rash urticariforme, tos, sibilancias e infiltrados pulmonares.

⁸ El paludismo causado por P. falciparum suele aparecer en el primer mes tras la exposición, aunque el inicio puede retrasarse con la quimioprofilaxis antipalúdica. El paludismo por P. vivax, P. ovale y P. malariae puede aparecer muchos meses o incluso años tras la exposición.

⁹ Requiere atención médica urgente.

¹⁰ Fiebre sin foco que no se resuelve espontáneamente, o según los hallazgos en la anamnesis y examen físico.

¹¹ Según hallazgos de la anamnesis y exploración física de cada paciente.

¹² Las causas más frecuentes de fiebre en los niños viajeros son las mismas que en todos los niños. En la mayoría de los casos y en función de los datos clínicos disponibles puede recomendarse vigilancia y no hacer pruebas complementarias específicas inicialmente.

¹³ Es sensible (principalmente para P. falciparum) y muy específico. Se mantiene positivo 2-3 semanas tras el tratamiento.

¹⁴ También aislamiento viral, detección de antígenos virales (dengue) y PCR.

¹⁵ Esquistosomiasis.

¹⁶ Sospechar la presencia de amebas si hay diarrea profusa incluso sin fiebre.

¹⁷ Filariasis.

¹⁸ Máxima sensibilidad en el diagnóstico del paludismo. Áštil en casos con muy baja parasitemia y gota gruesa persistentemente negativa y para detectar parasitemias mixtas.

¹⁹ El paludismo grave requiere tratamiento parenteral con quinidina o quinina más doxiciclina o clindamicina (estas dos últimas se administran VO o IV según el estado del paciente).

²⁰ Tratamiento durante 3 días en viajeros procedentes de África y América; y 7 días en los que han viajado al sudeste asiático por aumento de resistencia relativa a quinina en esta zona.

²¹ En mayores de 8 años de edad.

²² La mefloquina está contraindicada en niños con antecedente de convulsiones.

²³ Máximo 600 mg (base).

²⁴ Existe amplia resistencia a antibióticos. Estos 3 antibióticos sólo se deben utilizar en cepas sensibles.

²⁵ Los efectos secundarios sobre la dentición y osificación son prácticamente nulos con las pautas empleadas.

²⁶ Distinta dosis según especie.

²⁷ Es importante consultar fuentes de información actualizadas para conocer las entidades prevalentes en cada zona geográfica.