Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 

Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Fiebre en el niño con drepanocitosis


Fecha de actualización: 23/04/2012
(V.2.0/2012)

Cita sugerida: Cervera Bravo Á, Troyano Rivas MC, Tesorero Carcedo G. Fiebre en el niño con drepanocitosis (v.2/2012). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 23-abr-2012; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La drepanocitosis (anemia falciforme) es una hemoglobinopatía estructural de origen genético cada vez más presente en nuestro medio. Se trata de una enfermedad de herencia autosómica recesiva caracterizada por la presencia de hemoglobina S (Hb S) bien de forma homocigota (Hb SS) o doble heterocigota asociada a otras anomalías que afecten a la cadena de la β-globina.

  • La Hb S se forma por la sustitución de un ácido glutámico por valina en la cadena de β-globina. Ésta tiende a la polimerización con la desoxigenación. Esto hace que el hematíe adopte forma de hoz (falciforme), lo que impide su transporte por la red microvascular y favorece su destrucción.
  • En el bazo produce una disminución de su capacidad funcional, inicialmente porque la gran cantidad de hematíes dañados sobrepasa su capacidad de filtrado (asplenia funcional), a lo que se suma posteriormente la fibrosis progresiva secundaria a infartos recurrentes por la vaso-oclusión (auto-esplenectomía). Eso conlleva un aumento de la susceptibilidad a infecciones por gérmenes encapsulados.
  • Estas son las bases de las principales manifestaciones de la enfermedad (anemia, vaso-oclusión/infartos e infecciones) y de las complicaciones más frecuentes en la infancia que pueden acompañarse de fiebre (crisis vaso-oclusivas, síndrome torácico agudo [STA], bacteriemia/meningitis neumocócica, osteomielitis, crisis aplásica y secuestro esplénico). Otras complicaciones que pueden producirse en la infancia son el priapismo y el accidente cerebro-vascular, pero no suelen presentarse con fiebre.

Es importante el manejo correcto de un niño con drepanocitosis y fiebre dado que las infecciones pueden ser fulminantes y son la principal causa de mortalidad por debajo de los 5 años en estos pacientes.


Cambios más importantes respecto a la versión anterior:  en la presente versión se han revisado y actualizado las propuestas de tratamiento antibiótico empírico.

Complicaciones que se acompañan de fiebre en niños con drepanocitosis
Enfermedad Concepto y clínica
Crisis vaso-oclusiva Crisis de dolor agudo óseo o abdominal, producido por vaso-oclusión e isquemia local, que puede acompañarse de fiebre por la respuesta inflamatoria acompañante. En los niños pequeños el dolor suele ser de extremidades, mientras que en los mayores son más frecuentes en abdomen, espalda o tórax
Síndrome torácico agudo Cuadro de fiebre y nuevo infiltrado en la radiografía de tórax. Suele acompañarse de dificultad respiratoria y/o hipoxemia con/sin dolor torácico. No se puede diferenciar si se trata de una neumonía o de un infarto pulmonar y muchas veces ambos problemas coexisten
Osteomielitis Infección ósea frecuente difícil de diferenciar de una crisis de dolor. Tienen predisposición a tener osteomielitis por Salmonella y Staphilococcus aureus
Bacteriemia Siempre hay que tener presente la posibilidad de una bacteriemia por neumococo en estos niños, a pesar de la vacunación antineumocócica. Es más frecuente en los menores de 3 años1
Crisis aplásica Puede ser afebril. Producida por infección del Parvovirus B19, que detiene la diferenciación de los precursores eritroides durante unos 7-10 días. Aparece en la fase de viremia (periodo contagioso) y suele precisar transfusión
Secuestro esplénico Anemización aguda (> 2 g/dL de Hb) con respuesta medular compensadora (aumento de reticulocitos o normoblastos respecto a datos basales) y aumento agudo del tamaño del bazo. Suele asociar trombopenia. A veces es fulminante con muerte por shock hipovolémico en pocas horas. Puede ser afebril

Aproximación inicial al niño con drepanocitosis y fiebre > 38,5 ºC
Causas principales
  • Infección (vírica o bacteriana)2
  • Crisis vaso-oclusiva3
Anamnesis Síntomas acompañantes (dolor óseo o abdominal, síntomas respiratorios, etc). Estancias en país endémico de malaria4, transfusiones previas5, vacunas administradas6, adherencia a la profilaxis con penicilina, etc.
Exploración física Cuidadosa: ictericia conjuntival; coloración de mucosas, palmoplantar y lecho ungueal7; hepato-esplenomegalia8; puntos dolorosos; dificultad respiratoria; exploración neurológica; etc.

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Laboratorio
  • Hemograma, bioquímica básica, orina
  • PrCR
  • Coagulación -con PDF o dímero D y fibrinógeno- (si sospecha de sepsis)
  • Pruebas cruzadas (si palidez o signos de hipoperfusión)
Microbiología
  • LCR (si sepsis o signos meníngeos)
  • Gota gruesa y PCR a paludismo (si estancia en país endémico)9
Pruebas de imagen  
  • Rx de tórax (si clínica respiratoria o fiebre sin foco)

Indicaciones de ingreso hospitalario
  • Edad < 1 año
  • Signos de gravedad: toxicidad sistémica, fiebre alta, meningismo
  • Evidencia de alguna complicación: dolor intenso, crisis aplásica, secuestro esplénico, STA, hemiplejía, priapismo
  • Historia de sepsis previa
  • Leucocitosis10 (> 30 000/microL) o leucopenia11 (< 5000/microL)
  • Pacientes esplenectomizados
  • No accesibilidad a la atención médica inmediata si empeoramiento clínico
  • Historia previa de falta de adherencia a tratamientos

Tratamiento antibiótico empírico en el niño con fiebre
Si el paciente no ingresa
  • Ceftriaxona12 IV/IM, 50-75 mg/kg/día, una dosis y posteriormente amoxicilina/clavulánico, 80 mg/kg/día (de amoxicilina), VO, en 3 dosis
  • Revisión en 24-48 horas; si cultivos negativos en 48-72 horas, buen estado general, buena adherencia al tratamiento profiláctico con penicilina13 y bien vacunado: suspender tratamiento antibiótico
Si ingreso hospitalario
  • De elección: cefotaxima IV: 150 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 7 días
  • Alternativas:
    • Si enfermedad grave: añadir vancomicina IV: 40 mg/kg/día, en 4 dosis
    • Si meningitis: cefotaxima IV, 200 mg/kg/día, en 3 dosis + vancomicina IV, 60 mg/kg/día, en 4 dosis. Duración del tratamiento: 10-14 días
    • Si alergia a betalactámicos sin anafilaxia: ceftriaxona IV/IM 75-100 mg/kg/día, en 1-2 dosis
    • Si alergia a betalactámicos con anafilaxia: vancomicina IV (60 mg/kg/día, en 4 dosis) o, si hay neumonía, levofloxacino VO (10 mg/kg/dosis, c/12h en < 6 años y c/24h si 6 años o más; máximo 500 mg/día); alternativa si se conoce la sensibilidad del neumococo, clindamicina14 IV, 20-40 mg/kg/día, en 3-4 dosis
    • Si sobrecarga férrica15: suspender la quelación y administrar cefotaxima
    • Si síntomas abdominales: valoración por cirugía

Síndrome torácico agudo (STA)
Etiología
  • Infecciosa (neumococo, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma, virus, etc.)
  • Hipoventilación (infarto costal, sedación, dolor abdominal)
  • Embolia grasa (generalmente asociada a crisis vaso-oclusiva concomitante)
  • Trombosis pulmonar (local, embolia pulmonar). Menos frecuente
Clínica
  • Fiebre; síntomas respiratorios (tos, dificultad respiratoria, taquipnea, dolor torácico), hipoxemia
Diagnóstico
  • En todos los casos: analítica completa (incluyendo pruebas cruzadas)
  • Rx de tórax: puede ser normal al principio hasta el un 30-50%. En este caso: repetir a los 2-3 días
  • Casos graves: valoración cardiológica, gammagrafía de ventilación-perfusión, broncoscopia y lavado bronquioalveolar
Monitorización
  • Monitorización cardiorrespiratoria. Pulsioximetría16, cooximetría y gasometría arterial
  • Peso diario. Balance de líquidos
Tratamiento Antibioterapia
  • Cefotaxima + macrólidos
  • Casos graves: considerar añadir vancomicina
  • Alérgicos: clindamicina
Otras medidas
  • Hidratación (sólo necesidades basales)17
  • Analgesia adecuada18
  • Inspirometría incentivada19
  • Oxigenoterapia
  • Agonistas betaadrenérgicos (aerosol)20
  • Transfusiones (ver más adelante)
  • Si derrame con disnea: toracocentesis
  • Casos graves: exanguino-transfusión parcial e ingreso en UCIP

Osteomielitis
Etiología Salmonella enteritidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae
Clínica21 Dolor óseo, tumefacción local, fiebre
Diagnóstico Analítica Hemograma, PrCR, hemocultivo, coprocultivo, aspiración ósea de lesión para cultivo.
Pruebas de imagen
  • Gammagrafía ósea con Tc (valor sólo si muy precoz)
  • Ecografía ósea22
  • TC con contraste o RM
Tratamiento
  • Cloxacilina + cefotaxima/ceftriaxona (3-6 semanas)
  • Segunda opción (adolescentes): ciprofloxacino

Transfusiones23
Requisitos
  • Emplear CH compatible para ABO, Rh (D, C, c, E, e) y Kell24
  • No sobrepasar Hb 10 g/dL o Hcto de 30% (si hematíes-S > 50%)25
  • No sobrepasar Hb 12,5 g/dL o Hcto de 35% en ningún caso
Transfusión simple Indicaciones
  • Anemia: Si Hb < 5 g/dL o Hcto < 15%; o caída de > 2 g/dL respecto al nivel basal y Hb < 7 g/dL
  • Anemia sintomática: (secuestro esplénico, crisis aplásica, crisis hiper-hemolítica26, pérdida de sangre)
  • Insuficiencia cardíaca
  • STA con anemización
  • Preparación para cirugía de riesgo moderado
Volumen de CH (Hbd – Hbi) x 3 x kg = mL de CH a trasfundir27
Exanguino-transfusión parcial / eritrocitoaféresis Indicaciones
  • ACVA isquémico
  • Oclusión arteria retiniana
  • Colestasis intrahepática severa
  • STA moderado (sin anemización) o grave
  • Fallo multiorgánico
  • Priapismo grave (> 12 horas de evolución) que no responde al tratamiento médico
  • Preparación para cirugía de alto riesgo
CH: concentrado de hematíes. Hbd: hemoglobina deseada. Hbi: hemoglobina inicial

Ver "Dosificación de antibióticos" en http://www.guia-abe.es/


Referencias bibliográficas

Abreviaturas: ABO: sistema de antígenos eritrocitarios. ACVA: accidente cerebrovascular agudo. CH: concentrado de hematíes. Hb: Hemoglobina. Hb S: hemoglobina S. Hcto: hematocrito. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. LCR: líquido céfalorraquideo. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PDF: productos de la degradación de la fibrina. PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. Rx: Radiografía. STA: síndrome torácico agudo. Tc: tecnecio. TC: tomografía computadorizada. UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos. VO: vía oral.

Notas aclaratorias
________________________

1 En más del 40% de las bacteriemias no se encuentra el foco de la infección. Cuando se encuentra, lo más frecuente es una neumonía o una meningitis.

2 Las infecciones bacterianas más frecuentes están producidas por gérmenes encapsulados: neumococo, meningococo, H. influenzae tipo b. Las infecciones por neumococo son mucho más frecuentes en menores de 5 años. La Salmonella enteritidis puede provocar sepsis aislada en menores de 10 años, aunque generalmente suele estar asociada a una osteomielitis.

3 Las crisis vaso-oclusivas pueden acompañarse de fiebre sin existir infección. Por otro lado, hay que tener en cuenta que pueden estar desencadenadas por infecciones, que favorecen el proceso vaso-oclusivo.

4 La Hb S no evita la parasitación por malaria, sólo limita la parasitemia por diferentes mecanismos, disminuyendo la mortalidad en heterocigotos (Hb AS). Sin embargo, en los enfermos (homocigotos o dobles heterocigotos) bajas parasitaciones de P. falciparum favorecen el proceso vaso-oclusivo aumentando la morbilidad de la enfermedad.

5 La seguridad transfusional en niños inmigrantes trasfundidos en otros países, especialmente en África, es mucho menor y podrían tener alguna infección viral (especialmente VIH) o de otro tipo que pudiera ser el origen de su fiebre.

6 Se recomienda vacunar frente al virus de la hepatitis A, hepatitis B, neumococo (tanto vacuna conjugada como vacuna de polisacáridos, dosis inicial a los 2 años y recuerdo a los 3-5 años), meningococo C, H. influenzae tipo b, varicela y gripe. En viajes de riesgo: vacuna meningocócica tetravalente conjugada y frente a Salmonella typhi.

7 Cuando la coloración no es sonrosada sino blanquecina, los niveles de Hb suelen estar por debajo de 7 g/dL. Cuando ni siquiera los pliegues de las manos están coloreados, puede ser inferior a 5 g/dL.

8 Es normal encontrar hepatomegalia en niños con drepanocitosis, sin que eso tenga significado patológico. Puede haber una pequeña esplenomegalia en homocigotos menores de 4-5 años, pero posteriormente por la fibrosis progresiva se produce una involución y autoesplenectomía; en dobles heterocigotos puede mantenerse más años. La esplenomegalia masiva puede ser manifestación de un secuestro agudo -acompañada de signos de shock hipovolémico- pero en niños inmigrantes que provengan de zonas endémicas, puede deberse a paludismo.

9 Como el P. falciparum produce bajas parasitaciones en estos enfermos, una gota gruesa negativa no descarta la enfermedad, y hay que realizar además PCR.

10 En las leucocitosis es importante tener en cuenta que pueden estar falseadas por la presencia de eritroblastos.

11 Aunque haya leucopenia no se debe administrar jamás factor de crecimiento de granulocitos: los leucocitos contribuyen a la vaso-oclusión y se ha descrito muerte por fallo multiorgánico.

12 Precaución: se ha descrito algún caso aislado de hemólisis grave asociada al tratamiento con ceftriaxona.

13 Se ha demostrado que la penicilina V oral profiláctica disminuye la incidencia y mortalidad de infecciones por neumococo. Se debe administrar dosis de 125 mg/12 horas entre los 3 meses y los 3 años de edad; de 3-5 años: 250 mg/12 horas. En mayores de 5 años: suspender, salvo historia de infección invasiva por neumococo o esplenectomizados. Alternativa en alérgicos: eritromicina: 20 mg/kg/día, oral, en dos dosis.

14 En España hay un alto nivel de resistencias de los neumococos a macrólidos y clindamicina. Por esto, la clindamicina puede utilizarse sólo tras conocer el antibiograma pero no en un cuadro agudo grave como tratamiento empírico.

15 Estos pacientes tienen riesgo de infección invasiva por Yersinia enterocolitica. Puede presentar diarrea, dolor abdominal y a veces simular una apendicitis.

16 La pulsioximetría es inexacta en estos niños, sobre todo si hay anemia grave, por desplazamiento de la curva de disociación de hemoglobina a la derecha (que disminuye la saturación de O2 de la hemoglobina con la misma tensión de O2) y por elevación de la carboxihemoglobina secundaria a la hemólisis (que se lee como oxihemoglobina sin serlo, dando niveles de saturación de oxígeno un 3-5% más altos de lo que son en realidad). Por tanto, es importante realizar cooximetría y gasometría arterial concomitante para poder evaluar la situación correctamente.

17 Es importante hidratar para mejorar la viscosidad sanguínea, elevada en estos pacientes por los hematíes anormales. Además, tienen alterado el mecanismo de concentración urinario, que favorece la deshidratación. Pero hay que evitar sobrehidratar por el riesgo de edema pulmonar. Si hay aumento de peso y signos de sobrehidratación puede ser necesario el empleo de diuréticos.

18 Para evitar la hipoventilación, lo que provoca a su vez hipoxemia, falciformación, vaso-oclusión e isquemia.

19 Se recomienda realizar 10 inspiraciones forzadas cada 2 horas respetando el descanso nocturno, mejor con un inspirómetro comercial (Respi-Flo III™, Products Clinics SA) o cualquier otro dispositivo "de bolas": evita que haya zonas no ventiladas disminuyendo el riesgo de aparición de nuevos infartos pulmonares.

20 Si broncoespasmo clínico asociado, o con historia previa de asma, broncoespasmo o episodios repetidos de síndrome torácico agudo. El asma y la broncoconstricción favorecen los episodios agudos pulmonares.

21 Es difícil de diferenciar de un infarto óseo, pues en ambos la clínica inicial es indistinguible, con fiebre, dolor óseo y respuesta inflamatoria biológica. Además, las osteomielitis pueden aparecer en el curso de una crisis vaso-oclusiva ya que en las zonas de isquemia e infarto pueden asentar más fácilmente las bacterias provocando infección. Pueden hacerlo de forma multifocal, aunque esto es más frecuente en las crisis vaso-oclusivas. No es raro encontrar osteomielitis en lugares atípicos como huesos pequeños de la mano, vértebras o esternón. Los infartos son > 10 veces más frecuentes que las osteomielitis.

22 Permite comprobar si existe aumento del derrame articular susceptible de artrocentesis o si hay un despegamiento perióstico con colección líquida subperióstica de más de 4 mm de grosor, sugestiva de osteomielitis, donde estaría recomendado realizar aspiración y cultivo.

23 La finalidad no es sólo corregir la anemia, sino disminuir el porcentaje de hematíes con Hb S.

24 Disminuye el riesgo de aloinmunización de un 30% a menos del 10%.

25 Las transfusiones en estos pacientes, aumentan la viscosidad sanguínea de forma exponencial, y eso, a su vez, puede dificultar el flujo de sangre. Hay que recordar que hay enfermos que son dobles heterocigotos, en los que el porcentaje de hematíes con capacidad para falciformar (hematíes-S) no coincide con el porcentaje de Hb S.

26 El incremento de la hemólisis aparece en las infecciones y episodios vaso-oclusivos. Puede favorecerse por coexistencia del déficit de G-6PDH, paludismo, etc. Si aparece después de una transfusión puede ser por aloinmunización con hemólisis retardada. Existe un cuadro grave de hiperhemólisis postransfusional con reticulocitopenia de patogenia desconocida, en el que las transfusiones pueden empeorar el cuadro.

27 Aunque es es la fórmula clásica, normalmente la respuesta alcanzada suele ser inferior a la calculada por dos razones: 1) la rentabilidad de la transfusión es ahora algo menor por el procedimiento de filtrado leucocitario inicial que se realiza por ley en todas las unidades donadas; 2) el aumento del volumen sanguíneo en estos pacientes, debido a la expansión medular por la mayor actividad hematopoyética.


 
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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