Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 


Bronquiolitis


Fecha de actualización: 26/11/2014
(V.3.0/2014)

Cita sugerida: Pavo García MR, Rojo Conejo P, Baro Fernández M. Bronquiolitis (v.3/2014). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 26-nov-2014; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es  

Introducción / puntos clave
  • La bronquiolitis es una infección respiratoria aguda, que afecta a niños menores de 2 años. Cursa con inflamación y obstrucción de la vía aérea pequeña, por aumento de secreciones, edema y necrosis celular.
  • El diagnóstico es clínico. Se inicia como un cuadro catarral, seguido de dificultad respiratoria progresiva con aumento del trabajo respiratorio. En la auscultación pulmonar suelen presentar sibilancias, estertores y/o espiración alargada.
  • En general, se reserva el término bronquiolitis para el primer episodio de estas características. Cuadros posteriores, clínicamente idénticos, se enmarcan en el contexto de hiperreactividad bronquial.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: en la presente versión se da cuenta de la elevada variabilidad terapéutica y de cómo opciones terapéuticas usadas con frecuencia no cuentan con suficientes evidencias.

Microorganismos causales1
Frecuentes Menos frecuentes
  • Virus respiratorio sincitial (VRS)2,3
  • Rinovirus
  • Adenovirus, metapneumovirus, virus de la gripe A y B, virus parainfluenza, coronavirus, bocavirus, enterovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales4
Laboratorio No precisa
  • Hemograma, perfil bioquímico hepato-renal, gasometría
  • Proteína C reactiva, procalcitonina5
Microbiología No precisa
Pruebas de imagen No precisa
  • Radiografía de tórax
Otras pruebas Sat O2  

Valoración clínica inicial y evolutiva mediante una escala de gravedad (Wood-Downes modificada)6
  0 1 2
Sat O2 (aire ambiente) ≥94% 92-93% <92%
FR <50 rpm 50-60 rpm >60 rpm
Sibilancias espiratorias Leves Toda la espiración Inspiratorias y espiratorias o audibles sin fonendo
Musculatura accesoria Ninguna o leve intercostal Intercostal moderada y supraesternal Intensas, aleteo nasal, bamboleo torácico
Interpretación de la escala: Afectación leve: 0 a 3 puntos. Afectación moderada: 4 a 5 puntos. Afectación grave: 6 o más puntos. FR: frecuencia respiratoria

Indicaciones de ingreso hospitalario
Indicaciones absolutas; enfermedad grave
  • Dificultad respiratoria moderada o grave o cianosis
  • Afectación del estado general, letargia
  • Deshidratación o incapacidad para tomar alimentos (ingesta <50%)
  • Episodios de apnea7
  • Empeoramiento brusco de la dificultad respiratoria
Indicaciones relativas; observación
  • Grupos de riesgo: prematuros, lactantes <12 semanas de edad, cardiópatas, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (especialmente broncodisplasia) o defectos de la vía aérea, enfermedades neurológicas, inmunodeprimidos, malnutridos
  • Dudas respecto a la capacidad de la familia para la observación y seguimiento

Tratamiento antimicrobiano empírico
No indicado8

Otros tratamientos
La evidencia actual, de forma resumida, dice:
  • Tratamientos recomendados:
    • Oxígenoterapia
    • Hidratación adecuada
  • Tratamientos con evidencia insuficiente o equívoca:
    • Adrenalina nebulizada
    • SSH nebulizado
    • Lavados nasales
  • Tratamientos no recomendados: salbutamol nebulizado, corticoides, antibióticos, antivirales, humidificación ambiental, SSF nebulizado, fisioterapia respiratoria
Situación clínica Tratamiento propuesto Tratamientos a valorar de forma individual
Bronquiolitis leve
  • Medidas generales
 
Bronquiolitis que precisa ingreso hospitalario
  • Medidas generales de soporte
  • Oxígenoterapia
  • SSH: suero salino hipertónico (>3%)9
  • Broncodilatadores inhalados: valorar prueba terapéutica de forma individualizada y continuar tratamiento según respuesta clínica del paciente10:
    • β2-Agonistas11:
      • Salbutamol nebulizado (5 mg/ml). Dosis 0,03 ml/kg (máx 1 ml, mínimo 0,25 ml) + 1-3 ml de SSF, con flujo de O2 de 6-10 lpm
      • Salbutamol inhalado con cámara espaciadora y mascarilla: 2, 4 o 6 pulsaciones/dosis
    • Adrenalina (dilución 1/1000) nebulizada12. Dosis 0,3 ml/kg (máx 5 ml) + 1-3 ml de SSF, con flujo de O2 de 4-6 lpm

Medidas generales
  • Medidas generales: lavados nasales y aspiración superficial de secreciones, posición semiincorporada (30º), tomas fraccionadas y ambiente tranquilo con las mínimas manipulaciones posibles
  • Oxigenoterapia para mantener Sat O2 >92-93%13: gafas nasales, mascarilla con/sin reservorio, gafas nasales de alto flujo, CPAP, BiPAP o ventilación mecánica invasiva en casos de mayor gravedad en UCIP
  • Mantener hidratación adecuada14 valorando si es preciso: nutrición enteral por sonda (gastroesofágica o transpilórica) o fluidoterapia intravenosa

Medidas preventivas
  • Recomendar lactancia materna exclusiva al menos hasta los 6 meses
  • Lavado de manos frecuente, con agua y jabón o soluciones hidroalcohólicas
  • Evitar la exposición al tabaco
  • Limitar la exposición de los lactantes (especialmente en menores de 3 meses) a familiares con cuadro catarral. Si es inevitable la exposición, lavado de manos estricto y valorar utilización de mascarilla
  • La profilaxis con palivizumab se recomienda exclusivamente para pacientes de alto riesgo durante su primer año de vida15: a) grandes prematuros (<29 semanas de edad gestacional); b) enfermedad pulmonar crónica (<32 semanas de edad gestacional que han requerido oxigenoterapia durante sus primeros 28 días de vida); y c) cardiópatas con compromiso hemodinámico


Referencias bibliográficas
  1. AAP, Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis.. Pediatrics. 2006;118:1774-93.
  2. Callén Blecua M, et al. Protocolo de Bronquiolitis Diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria. Protocolo del GVR-AEPap (publicación P-GVR-4) [consultado 31/oct/2014].
  3. Da Dalt L, et al. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Hum Dev. 2013;89(S1):S31-6.
  4. Fernandes RM, et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. JAMA. 2014;311(1):87-8.
  5. Friedman JN, et al.; Canadian Paediatric Society. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatr Child Health. 2014;19(9):485-91.
  6. Gadomski AM, et al. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD001266. doi: 10.1002/14651858.CD001266.pub4.
  7. Jacobs DJ, et al. 7% Hypertonic Saline in Acute Bronchiolitis: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2014;133:8-13.
  8. Lloreda JM. Bronquiolitis: un cachondeo. Mi reino por un caballo (blog), 29 de octubre de 2014.
  9. Mansbach JM, et al. Prospective multicenter study of viral etiology and hospital length of stay in children with severe bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):700-6.
  10. Ralston SI, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. Published online October 27, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-2742
  11. Schroeder AR, et al. Recent evidence on the management of bronchiolitis. Curr Opin Pediatr. 2014;26:328-3.
  12. Schroeder AR, et al. Apnea in children hospitalized with bronchiolitis. Pediatrics. 2013;132:e1194-e1201.
  13. Teshome G, et al. Acute bronchiolitis. Pediatr Clin N Am. 2013;60:1019-34.
  14. Zhang L, et al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD006458. doi: 10.1002/14651858.CD006458.pub3.

Abreviaturas: BiPAP: presión positiva continua en la vía aérea, con 2 niveles (inspiración, espiración). CPAP: presión positiva continua en la vía aérea. FR: frecuencia respiratoria. GPC: guía de práctica clínica. lpm: litros por minuto. rpm: respiraciones por minuto. Sat O2: saturación transcutánea de oxígeno. SSF: suero salino fisiológico. SSH: suero salino hipertónico. : temperatura. UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Notas aclaratorias
________________________

1 En algunos estudios, a través de herramientas de diagnóstico molecular, se detectan coinfecciones virales en más de un tercio de los pacientes hospitalizados. La gravedad de la bronquiolitis no depende del virus causante.

2 El VRS es el agente implicado con mayor frecuencia. En series recientes se aísla hasta en el 72% de los pacientes hospitalizados por bronquiolitis. Produce brotes epidémicos en la estación fría del año.

3 La identificación del agente causal podría tener interés cuando el paciente precisa ingreso, con el fin de controlar la extensión nosocomial de la infección (a pesar de que en todos los pacientes deberían emplearse las mismas medidas preventivas). Algunos estudios indican que la detección rápida de VRS en los servicios de urgencias se asocia con una reducción en la prescripción de antibióticos en los pacientes con bronquiolitis.

4 Indicados en pacientes graves o si existen dudas respecto al diagnóstico, etiología o coinfección bacteriana.

5 Aunque el riesgo de bacteriemia asociada a bronquiolitis es bajo (1,6-2%), la procalcitonina podría ser un marcador útil para la detección precoz de infección bacteriana en lactantes con bronquiolitis grave.

6 Existen numerosas escalas para valorar la gravedad de la bronquiolitis. Proponemos la escala de Wood-Downes modificada por su sencillez y por ser la escala de referencia en muchos protocolos de nuestro medio.

7 El riesgo de apnea se asocia con menor edad corregida, menor peso al nacimiento, historia previa de apnea o polipnea e hipoxia previa al ingreso. En publicaciones recientes se cuestiona la idea ampliamente extendida de que las bronquiolitis por VRS se asocian a un mayor riesgo de apnea.

8 Salvo que exista evidencia clínica (otitis media aguda, consolidación radiológica,…) o microbiológica (cultivos positivos) de confección bacteriana.

9 SSH: en la GPC de la Academia Americana de Pediatría de 2014 recomiendan no administrarlo como tratamiento en urgencias pero sí sería una opción de tratamiento en pacientes ingresados. El SSH tendría, teóricamente, capacidad para reducir el edema de la mucosa bronquial y mejorar el aclaramiento mucociliar. Los últimos estudios muestran insuficientes evidencias para determinar la efectividad, la concentración, la pauta y técnica de nebulización óptimas.

10 La GPC de la Academia Americana de Pediatría de 2014 recomienda que los pacientes con bronquiolitis no sean tratados con salbutamol ni con adrenalina nebulizada. Es la principal diferencia respecto a la guía de 2006, en la que se proponía la realización de una prueba terapéutica.

11 Aunque se estima que más de la mitad de los pacientes con bronquiolitis atendidos en un servicio de urgencias reciben tratamiento con broncodilatadores inhalados, no se han demostrado beneficios (ni en la Sat O2, ni reduce la tasa de ingreso, ni la estancia hospitalaria, ni la duración de la enfermedad). En pacientes tratados de forma ambulatoria, sí encontraban cierto beneficio en la puntuación de la escala clínica de gravedad, pero no mejoraba la tasa de hospitalización ni la Sat O2. Algunos estudios apuntan que una pauta “a demanda” es más recomendable que la pauta horaria fija.

12 La administración de adrenalina nebulizada, aunque frecuente, no ha demostrado ser eficaz en la reducción de la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de oxígeno suplementario, los ingresos en UCIP o de la necesidad de ventilación mecánica, aunque pueda producir una mejoría clínica transitoria.

13 Las GPC de la Academia Americana de Pediatría de 2006 y de 2014 proponen que se podría no administrar oxígeno en pacientes que mantengan Sat O2 >90%. Algunos autores defienden el umbral de 94% porque manteniendo saturaciones entre 90-94% se puede facilitar el deterioro cognitivo. En algunos estudios se demuestra que administrar oxigenoterapia en base a pulsioximetría <90% se asocia con mayores estancias hospitalarias. Se recomienda la monitorización intermitente de Sat O2 frente al uso de la pulsioximetría continua.

14 Es importante garantizar un correcto aporte de líquidos (evitando la sobrecarga) teniendo en cuenta que la fiebre, la polipnea y los vómitos incrementan las necesidades basales. Debe valorarse individualmente la conveniencia de nutrición enteral por sonda o fluidoterapia intravenosa en niños graves o con riesgo de aspiración.

15 Se recomienda un máximo de 5 dosis (15 mg/kg/dosis) durante la época epidémica.


 
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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