Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 

Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Artritis séptica


Fecha de actualización: 22/04/2010
(V.1.0/2010)

Cita sugerida: Molina Amores C, Agúndez Reigosa B, Sentchordi Montané L. Artritis séptica (v.1/2010). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. [en línea] [actualizado el 22/04/2010; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La artritis séptica o bacteriana aguda supone la presencia de microorganismos en el espacio articular. Se estima que el 50% de los casos se dan por debajo de 20 años, principalmente en niños sanos menores de 3 años1.

  • Es más frecuente en niños que en niñas, con una relación 2:1. Las articulaciones más frecuentemente implicadas son las del miembro inferior: cadera, rodilla y tobillo. El 90% de las artritis son monoarticulares2..
  • El agente predominante en todas las edades es Staphylococcus aureus3.
  • En los menores de 3 años se ha visto un incremento en la incidencia de Kingella kingae. Las posibles vías de transmisión son tres: hematógena (la más frecuente), por inoculación directa y a través de un foco contiguo de osteomielitis4.
  • La clínica varía en función de la edad. En neonatos y lactantes puede ser inespecífica con rechazo de tomas, irritabilidad, posturas anómalas y tendencia a no movilizar la articulación afecta. En niños mayores domina la clínica articular con dolor, tumefacción, calor, eritema e impotencia funcional5.
  • La fiebre solo aparece en dos tercios de los casos. El diagnóstico se basa en la clínica, exámenes de laboratorio, radiología y punción y análisis del líquido articular6.
  • En muchas ocasiones es difícil realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos de artritis, sobre todo en fases iniciales7.
  • El tratamiento inicial será siempre intravenoso y precoz, para evitar el daño articular, tras la obtención de cultivos de sangre y líquido sinovial. Se comenzará con antibioterapia empírica en función de la edad del paciente y después será modificada según los resultados de los cultivos y antibiograma. En el caso de artritis de cadera y de hombro es necesario el tratamiento quirúrgico8.

Microorganismos causales (niños previamente sanos)
Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes
Neonatos y lactantes (< 3 meses)
  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus agalactiae
  • Bacilos Gram negativos (E. coli)
  • Neisseria gonorrhoeae9
  • Candida
3 meses a 4 años
  • Staphylococcus aureus
  • Kingella kingae
  • Streptococcus pneumoniae10
  • Streptococcus pyogenes11
  • Haemophilus influenzae tipo b12
> 4 años
  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pyogenes
  • Neisseria gonorrhoeae9

Factores de riesgo Microorganismo
Neonatos con catéteres intravasculares Candida
Herida penetrante en el pie Pseudomonas, Staphylococcus aureus
Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías Salmonella, Staphylococcus aureus
Viajes y contacto con enfermos Mycobacterium tuberculosis
Picadura de garrapatas Borrelia burgdorferi

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Laboratorio13
  • Hemograma
  • Proteína C reactiva
  • VSG
  • Líquido articular: bioquímica, citología
 
Microbiología14
  • Hemocultivo
  • Cultivo líquido articular, tinción Gram
  • Técnicas de biología molecular (PCR)
Imagen
  • Radiografía simple15
  • Ecografía16

Diagnóstico diferencial de artritis: características del líquido articular
Líquido articular Normal Inflamatorio Séptico Traumático
Color Claro +/- Turbio +/-
Leucocitos/mm3 < 200 20 000-50 000 > 50 000 10 000-25 000
Neutrófilos (%) < 25 50-80 > 90 10-30
Glucosa (mg/ml) 80-100 20-50 < 20 > 50
Proteínas (g/dl) 1-2 3-5 3-5 4-6
Formación de coágulo Bueno Pobre Pobre Bueno

Tratamiento antimicrobiano empírico
Grupo de edad Primera elección Alternativa
< 3 meses Cloxacilina21 + cefotaxima Cloxacilina21 + gentamicina
3 meses a 4 años20 Cefuroxima Cloxacilina22+ cefotaxima
> 5 años Cloxacilina22 Cefalosporina 1.ª G (cefazolina IV)

Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales
Postraumatismo (heridas en el pie)
  • Cloxacilina + ceftazidima
Alergia a betalactámicos
  • Clindamicina
Anaerobios
  • Clindamicina
Prótesis (clavos), sospecha de SAMR
  • Vancomicina (+/- rifampicina23) o linezolid

Elección del antibiótico según el agente aislado24
Agente Antibiótico de elección Alternativa
S. aureus Sensible a meticilina Cloxacilina o cefalosporina 1.ª G Vancomicina
Resistente a meticilina Clindamicina o vancomicina TMP-SMX o linezolid
Streptococcus pyogenes Ampicilina o penicilina G Cefotaxima
Streptococcus pneumoniae Sensible a penicilina Penicilina G o ampicilina Cefotaxima
Resistente a penicilina Cefotaxima Vancomicina o levofloxacino
Streptococcus agalactiae Ampicilina o penicilina G Cefotaxima
Kingella kingae25 Ampicilina o cefalosporina 2.ª-3.ª G TMP-SMX
Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona  
Haemophilus influenzae tipo b Cefalosporinas 3.ª G o amoxicilina/clavulánico Cloranfenicol o fluorquinolona
Pseudomonas Ceftazidima Ciprofloxacino
Salmonella Cefalosporinas 3.ª G Ampicilina (según sensibilidad)

Dosis recomendadas
Fármaco Vía Dosis (mg/kg/día) Nº de dosis/día
Amoxicilina, amoxicilina/clavulánico VO 80-100 (máximo 1 g de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico/dosis) 3
Amoxicilina/clavulánico IV 100 (de amoxicilina, máximo 4-6 g/día) 3-4
Ampicilina IV 150-200 (máximo 12 g/día) 3-4
Cefadroxilo VO 60 (máximo 2 g/día) 3
Cefalexina VO 100 (máximo 1 g/dosis) 3-4
Cefazolina VO/IM 100 (máximo 4-6 g/día) 3-4
Cefotaxima IV 150-200 (máximo 12 g/día) 3-4
Ceftazidima IV/IM 150 (máximo 6 g/día) 3
Ceftriaxona IV/IM > 1 mes: 75-100 (máximo 2 g/día) 1-2
Cefuroxima IV 150 (máximo 6 g/día) 3
Cefuroxima-axetilo VO 60 (máximo 1-2 g/día) 3
Clindamicina IV/VO 30-40 (máximo 1-2 g/día) 3-4
Cloxacilina VO/IV 100-150 (máximo 4-6 g/día) 4
Gentamicina IV/IM 5-7,5 1-3
Linezolid IV/VO

< 12 años: 30; > 12 años: 20

3 2
Penicilina G (bencilpenicilina) IV/IM 250 000-400 000 U/kg/día 4-6
Vancomicina IV 40-60 (máximo 2-4 g/día) 3-4
Ver "Dosificación de antibióticos" en http://www.guia-abe.es/

Antibióticos: vía de administración y duración
Antibióticos parenterales/orales
  • Siempre intravenoso al inicio, un mínimo de 3-5 días26
  • Pasar a vía oral cuando haya buena respuesta clínica, paciente afebril, disminución de signos inflamatorios y de reactantes de fase aguda, así como buena tolerancia oral
Duración del tratamiento
  • Mantener tratamiento vía oral 2-3 semanas (prolongar 4-6 semanas en caso de bacilos Gram negativos y S. aureus)
Pronóstico
  • Secuelas en 10-25% de los casos27


Referencias bibliográficas
  1. Hernández-Sampelayo Matos T, Zarzoso Fernández S, Navarro Gómez ML, y cols. Osteomielitis y artritis séptica. En protocolos de la Asociación Española de Pediatría 2008. [consultado el 10/03/2010]. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/20.pdf.
  2. Krogstad P. Bacterial arthritis: Epidemiology, pathogenesis, and microbiology in infants and children. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009. [consultado el 10/03/2010]. Disponible en www.uptodate.com.
  3. Krogstad P. Bacterial arthritis: Clinical features and diagnosis in infants and children. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009. [consultado el 10/03/2010]. Disponible en www.uptodate.com.
  4. Krogstad P. Bacterial arthritis: Treatment and outcome in infants and children. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009. [consultado el 10/03/2010]. Disponible en www.uptodate.com.
  5. Kiang KM, Ogunmodede F, Juni BA, et al. Outbreak of osteomyelitis/septic arthritis caused by Kingella kingae among child care center attendees. Pediatrics. 2005;116:e206-e13.
  6. Marras Fernández-Cid C, Lozano Rivas N, Castellón de Arce P. Artritis séptica. Rentabilidad diagnóstica y nuevos tratamientos. Reumatol Clin. 2008;4 Supl 3:24-8.
  7. Kocher MS, Mandiga R, Murphy JM. A clinical practice guideline for treatment of septic arthritis in children: efficacy in improving process of care and effect on outcome of septic arthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:994-9.
  8. Martínez Aguilar G, Ávalos-Mishaanm A, Hulten K. Community-acquired methicillinresistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus musculoskeletal infections in children. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:701-6.
  9. Merino Muñoz R, Martín Vega A, García Caballero, y cols. Evaluación de una vía clínica de artritis séptica. An Pediatr (Barc). 2007;67(1):22-9. Yugupsky P. Kingella kingae: from medical rarity to an emerging pediatric pathogen. Lancet Infect Dis. 2004;4:358-67.

Abreviaturas: G: generación (cefalosporinas). Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. SAMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. TC: tomografía computadorizada. TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. UCI: unidad de cuidados intensivos. VO: vía oral. VSG: velocidad de sedimentación globular.

Notas aclaratorias
________________________

1 La artritis suele aparecer en niños sanos; sin embargo, actúan como factores de riesgo: inmunodeficiencias, cirugía articular, hemoglobinopatías, artritis subyacente, tratamiento inmunosupresor, hemofilia, diabetes y antecedente de infección respiratoria o cutánea. En recién nacidos son factores de riesgo: cateterización de vasos umbilicales, vías venosas centrales, osteomielitis y toma de muestras de vasos femorales.

2 Las poliarticulares aparecen en neonatos y cuando el microorganismo implicado es Neisseria gonorrhoeae.

3 El S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad se considera un microorganismo emergente en todas las infecciones osteoarticulares.

4 Un tercio de las osteomielitis pueden acompañarse de artritis. La anatomía de los neonatos y lactantes facilita esta situación.

5 Cuando la articulación implicada es la cadera, el niño adoptará una posición neutral (abducción, rotación externa y flexión).

6 Un niño con dolor de cadera, fiebre, VSG superior a 40 mm/h y leucocitos > 12.000/mm 3 tiene una gran probabilidad (60-99%) de padecer una artritis séptica.

7 El diagnóstico diferencial incluye otros procesos como artritis reactivas secundarias a una infección bacteriana previa, sinovitis transitoria de cadera, traumatismos, osteomielitis, artritis reumatoide juvenil, enfermedades malignas y necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral.

8 Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico son: necesidad de desbridamiento, ausencia de mejoría clínica tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico, persistencia de cultivos positivos, necesidad de punciones reiteradas (> 2) o lesión penetrante por cuerpo extraño.

9 En recién nacidos puede causar infección poliarticular y generalmente se afectan las articulaciones por debajo de la cadera. Es una causa frecuente de artritis bacteriana en adolescentes sexualmente activos y con frecuencia se manifiesta como infección diseminada.

10 Aparece en menores de 2 años; por encima de esta edad en presencia de enfermedad subyacente.

11 Sobre todo si hay infección concurrente por virus varicela zóster.

12 En niños que han recibido 2 o menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib.

13 En general hay signos de infección aguda: leucocitosis con desviación izquierda, aumento de PrCR y VSG, aunque en ocasiones la PrCR puede ser normal. La VSG está elevada en 80-90% de los casos, el pico máximo se alcanza a los 3-5 días y se normaliza a las 3-4 semanas (siendo un marcador útil para valorar la duración del tratamiento). La PrCR está elevada en la mayoría de los pacientes, se eleva en las primeras 8 horas, alcanza su pico a las 48 horas y se normaliza a los 7-10 días de tratamiento.

14 El hemocultivo es positivo en aproximadamente el 40% de los casos. El cultivo de líquido sinovial es positivo en el 50-60% de los pacientes. Debe obtenerse cultivo para aerobios y anaerobios, así como inyectar líquido sinovial en frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como Kingella kingae.

15 Es la primera técnica a realizar. Puede mostrar datos indirectos de infección articular (aumento de tejidos blandos, desplazamiento muscular (signo del obturador en la artritis de cadera), aumento del espacio articular, subluxación). Permite identificar fracturas, focos de osteomielitis y otras causas de dolor articular.

16 Es la técnica de elección para el diagnóstico de artritis séptica. Detecta derrame articular en fases muy precoces, pero no permite distinguir entre una artritis infecciosa y una no infecciosa. Tiene un alto valor predictivo negativo; la ausencia de derrame puede casi excluir que el paciente tenga una artritis séptica.

17 Generalmente no se utiliza en la evaluación inicial. Puede ser útil si se sospecha un foco infeccioso múltiple, una osteomielitis adyacente o para la evaluación de la articulación sacroilíaca.

18 Tiene utilidad en la valoración de áreas anatómicas complejas como el hombro, la cadera o la articulación sacroilíaca. Puede mostrar cambios destructivos.

19 Es más sensible que otras técnicas de imagen para la detección precoz de líquido articular. Su realización debe considerarse en niños que no respondan al tratamiento tras 48 horas de antibioterapia adecuada y tras el drenaje o aspiración de la articulación afectada, con el fin de descartar osteomielitis concomitante o absceso asociado a osteomielitis.

20 A partir de los 2 años, siempre que estén correctamente vacunados contra Hib, se podría considerar la misma pauta terapéutica que en los mayores de 5 años.

21 Sustituir por vancomicina en recién nacidos que lleven ingresados en una UCI neonatal más de 7 días por riesgo de infección nosocomial por SAMR o estafilococo coagulasa-negativo.

22 La cloxacilina continúa siendo el antibiótico de elección en nuestro medio. Existe un aumento progresivo de cepas de S. aureus resistentes a cloxacilina en la comunidad y sensibles a clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol y vancomicina. Si hay alto riesgo de SAMR se debe iniciar tratamiento con clindamicina (en paciente con buen estado general) o vancomicina (si el paciente está séptico o si hay mala evolución con clindamicina).

23 La rifampicina no debe emplearse en monoterapia por generar frecuentes resistencias.

24 Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibiótico por vía oral se podría realizar en menores de 2 años con cefuroxima-axetilo a dosis de 60 mg/kg/día cada 8 horas, y en mayores de 5 años con cefadroxilo a dosis de 60 mg/kg/día cada 8 horas.

25 Kingella kingae: resistencia parcial a eritromicina, clindamicina y vancomicina. Resistentes a penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina).

26 Si tras 48 horas de tratamiento antibiótico IV no mejora, evaluar posibilidad de germen resistente, otras etiologías (Mantoux, serologías, coprocultivo) y/o necesidad de tratamiento quirúrgico.

27 Son factores de riesgo para desarrollar secuelas el retraso en el diagnóstico y/o tratamiento, lactantes pequeños e infección por bacilos Gram negativos o S. aureus.

 
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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