Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 

Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Abuso sexual (prevención de las infecciones de transmisión sexual)


Fecha de actualización: 08/05/2010
(V.1.0/2010)

Cita sugerida: Sanz Santaeufemia FJ, García Talavera ME, Sánchez Perales F. Abuso sexual (prevención de las infecciones de transmisión sexual) (v.1.1/2010). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 08/05/2010; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

El abuso sexual infantil (ASI) se define como la "implicación de niños y adolescentes en actividades sexuales que desconocen y para las que no han dado su consentimiento, violando los patrones sociales habituales de comportamiento y la normativa legal"; puede estimarse una incidencia anual de un 1%, pudiendo alcanzar una prevalencia acumulada a los 18 años de edad de un 15% en niñas y un 8% en niños según algunas fuentes.

El ASI puede incluir distintas formas de actividad sexual, con contacto físico o no[1]. Así mismo, las consecuencias del ASI alcanzan a todas las áreas de la salud; sin embargo el objetivo de este texto se centra especialmente en el riesgo de adquirir una infección de transmisión sexual (ITS) y su prevención, cuando el ASI se ha producido con contacto físico.

Se considerará ASI confirmado si hay evidencias forenses o por el diagnóstico de una ITS, una vez excluida la transmisión vertical o por objetos contaminados.

En último término, además de la atención médica inmediata según requiera la situación se debe garantizar el seguimiento posterior (Pediatría, Salud Mental y Trabajo social) desde el ámbito de la salud con acciones coordinadas y eficaces.

 


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Introducción / puntos clave El abuso sexual infantil (ASI) se define como la "implicación de niños y adolescentes en actividades sexuales que desconocen y para las que no han dado su consentimiento, violando los patrones sociales habituales de comportamiento y la normativa legal"; puede estimarse una incidencia anual de un 1%, pudiendo alcanzar una prevalencia acumulada a los 18 años de edad de un 15% en niñas y un 8% en niños según algunas fuentes. El ASI puede incluir distintas formas de actividad sexual, con contacto físico o no[1]. Así mismo, las consecuencias del ASI alcanzan a todas las áreas de la salud; sin embargo el objetivo de este texto se centra especialmente en el riesgo de adquirir una infección de transmisión sexual (ITS) y su prevención, cuando el ASI se ha producido con contacto físico. Se considerará ASI confirmado si hay evidencias forenses o por el diagnóstico de una ITS, una vez excluida la transmisión vertical o por objetos contaminados. En último término, además de la atención médica inmediata según requiera la situación se debe garantizar el seguimiento posterior (Pediatría, Salud Mental y Trabajo social) desde el ámbito de la salud con acciones coordinadas y eficaces.
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¿Cómo reconocer el ASI?
Modos de presentación
  • A iniciativa del propio paciente o su familia/cuidadores
  • Tras sospecha en el medio escolar/trabajo social
  • A petición judicial a través de los servicios de urgencias
  • Hallazgo o sospecha en una consulta por cualquier otro motivo
Indicadores y signos de sospecha genéricos[2]
  • Físicos: signos vulvares[3], anales[4]; síntomas miccionales (disuria, urgencia); ITS; embarazo
  • Psicosomáticos: dolor abdominal recurrente, migraña frecuente, encopresis, enuresis, rechazo a ir a la escuela
  • Emocionales/comportamiento: dificultades para conciliar el sueño, transtornos del aprendizaje, de la conducta alimentaria, psiquiátricos, sociopatías, actividad sexual a edad temprana
Signos ano-genitales altamente sospechosos[5]
  • Muy sugerentes: fusión labial inmediata al coito, aumento del diámetro himeneal, abrasiones-edema vulvar posterior, hiperlaxitud anal, fisuras anales profundas, reducción de la capacidad inhibitoria del esfínter, elasticidad aumentada del ano
  • Definitivos: laceración extensa del himen, horquilla vulvar posterior desgarrada con forma de lágrima, gran ampliación del diámetro himeneal, embarazo, cicatriz-desgarro anal, prolapso mucoso anal
Descartar otras posibles causas distintas al ASI: traumatismo accidental, variaciones anatómicas, transmisión vertical o a través de fómites[6]

Actitud inicial ante la sospecha de ASI
  • El niño con sospecha de haber sufrido ASI en las 72 horas precedentes (o si presenta hemorragias o lesiones) requiere atención inmediata[7]
  • Anamnesis (acompañante y paciente, por separado si es posible)
  • Según el tipo de abuso sospechado y sólo si es necesario, hacer una inspección visual del área dañada buscando lesiones que pudieran requerir un tratamiento urgente por suponer un riesgo cierto inmediato para la vida del niño. En todo caso se hará tratando de no perder o alterar posibles evidencias forenses. Si una inspección visual somera descarta este tipo de lesiones, abstenerse de cualquier manipulación física sobre el niño o las prendas de ropa u objetos que porte
  • Comunicar el hecho a las autoridades judiciales según los protocolos locales establecidos
  • La exploración física[8] deberá llevarse a cabo por el médico forense o con su presencia y bajo su tutela. Deben describirse con detalle los signos observados. El exámen forense incluye la recogida de las muestras biológicas oportunas en cada caso

Características de las ITS y probabilidad de ASI
Microorganismo Periodo incubación Probabilidad de ASI tras el diagnóstico de la infección Transmición vertical madre-hijo
Neisseria gonorrhoeae 2-7 días Alta (media en niños > 1 año de edad) Posible en < 6 meses de edad
Chlamydia trachomatis 1-3 semanas Media (alta en niños > 3 años de edad) Posible en < 3 años de edad
VHS 1-2 semanas Media Posible en < 3 meses de edad
Trichomonas vaginalis 1-4 semanas Alta en niños > 6 meses de edad Posible en < 6 meses de edad
VPH ≥ 1 mes Baja (media en > 2 años de edad) Posible en < 2 años de edad
Sífilis < 3 meses Alta Debe ser excluida
VIH < 6 meses Media
VHB < 3 meses Media

Pruebas microbiológicas complementarias[9]
¿En qué casos?
  • ASI con contacto físico
  • Presencia de síntomas de ITS
Mayor riesgo de ITS[10]
  • Si ha habido penetración[11]
  • Menor edad
  • Agresor desconocido, agresor conocido y con riesgo de ITS, agresores múltiples
  • Agresión reciente
Tipos de estudios y muestras Repetir
Microbiología
  • Exudado faríngeo, vaginal, uretral y rectal para investigar: Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis
  • Si hay lesiones ulcerosas (genital, recto): frotis con torunda para VHS
2 semanas después[12]
Serología
  • Suero para investigar
Sífilis 3 meses después[13]
VHB[14] 2, 4 y 6 meses después
VIH, VHC

Indicaciones de derivación o ingreso hospitalario
  • Para recoger las muestras microbiológicas
  • Lesiones que necesiten tratamiento hospitalario
  • Necesidad de protección del menor si el entorno familiar no la garantiza
  • Afectación psicológica importante

Tratamiento antimicrobiano empírico[15]
Indicaciones
  • Casos en los que se ha estimado necesaria la toma de muestras microbiológicas
  • Menos de 72 horas desde la agresión
  • Petición del paciente o su familia
Pauta Ceftriaxona + azitromicina +/- metronidazol[16]
Dosis Ceftriaxona 
  • 125 mg, IM/IV, dosis única (a cualquier edad)
  • Alternativa: cefixima 8 mg/kg (máximo 400 mg), VO, dosis única
Azitromicina
  • 15 mg/kg (máximo 1 g), VO, dosis única
  • Alternativa: eritromicina 40 mg/kg/día en 3-4 dosis (máximo 500 mg/dosis), VO, 1 semana
Metronidazol16
  • 10 mk/kg/dosis, c/8 horas, VO, 1 semana (adolescentes: dosis única de 2 g)

Otras medidas a considerar
  • Revisar estado vacunal (tétanos, HB); considerar Ig específica e inmunización en no vacunados: - Ver en http://www.guia-abe.es: "Infecciones de la piel y partes blandas (II): heridas (tratamiento, profilaxis general y antitetánica)" y "Pinchazo accidental y otras exposiciones a virus por vía parenteral"
  • VIH: - Considerar profilaxis postexposición si agresión con penetración sin preservativo de agresor VIH+ o desconocido o agresores múltiples - En los casos indicados comenzar lo antes posible, siempre antes de 72 horas; debe ser pautada en una consulta especializada; ver "Pinchazo accidental y otras exposiciones a virus por vía parenteral" en http://www.guia-abe.es/
  • Anticoncepción de emergencia: levonorgestrel 1,5 mg, dosis única, VO
  • Asegurar el seguimiento posterior en: pediatra de cabecera, medicina preventiva/pediatría social, salud mental y servicios sociales (si es posible en unidades especializadas en la atención a niños o adolescentes víctimas de delitos sexuales)


Referencias bibliográficas
  1. American Academy of Pediatrics. Sexually transmitted diseases. In: Pickering LK ed. Red Book: 2005 Report of Committeee on Infectious Disease. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2005. p. 172-83.
  2. CDC. Sexual transmitted disease treatment guidelines. MMWR Recomm Rep. 2006;55(55:RR-11):83-6.
  3. Christian CW, Lavelle JM, DeJong AR, et al. Forensic evidende findings in prepubertal victims of sexual assault.  Pediatrics. 2000;106:100-4.
  4. Kellogg N, Committee on Child Abuse and Neglect (AAP). The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics. 2005;116:506-12.
  5. Kellogg N, Parra JM, Menard S. Children with anogenital symptoms and signs referred for sexual abuse evaluations. Arch Pediatr Adolescent Med. 1998;152:634-41.
  6. Lirio J, Campo A, García J. Abuso sexual. En: Domínguez G, Molina JC, de la Torre M, eds. Manual de urgencias pediátricas. Madrid: Ergon; 2009. p. 781-92.
  7. Public Health Agency of Canada. The Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections. Sexual abuse in peripubertal and prepubertal children, 2008. [actualizado el 28/05/2009; consultado el 27/04/2010]. Disponible en http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/pdf/605sexabuse-eng.pdf
  8. Thomas A, Forster G, Robinson A, et al. National guideline for the management of suspected sexually transmitted infections in children and young people. Arch Dis Child. 2003;88:303-11.

Abreviaturas: ASI: abuso sexual infantil. HB: hepatitis B. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. ITS: infección de transmisión sexual. VHB: virus de la hepatitis B. VHC: virus de la hepatitis C. VHS: virus herpes simple. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: vía oral. VPH: virus del papiloma humano.

Notas aclaratorias
________________________

1 Formas de ASI sin contacto: exhibicionismo, explotación sexual, voyeurismo u obligación no consentida de presencia en actividades sexuales de adultos. Para considerar ASI como tal deben concurrir: la amenaza de consecuencias en caso de resistencia basada en la autoridad física, psíquica o moral que el abusador posee (coerción) y una diferencia en años superior a 10, si la víctima tiene más de 13 (asimetría etaria).

2 Los síntomas referidos son en general inespecíficos. Enfocarlos en la dirección del ASI requiere la concurrencia de otros factores o indicadores de riesgo y deben ser, en general, valorados con prudencia. Las formas de presentación son cambiantes y además de signos específicos existen multitud de aspectos sutiles que hacen necesario un alto índice de sospecha. Se debe interrogar de manera orientada, pero no dirigida. La responsabilidad primaria del pediatra ante la duda es proteger al menor.

3 Abrasión genital de labios, rotura de la horquilla vulvar posterior, ausencia del himen en la zona posterior, herida en la fosa navicular vulvar.

4 Sangrado, dolor durante la defecación, prurito anal, laceraciones y desgarros de los márgenes del ano.

5 En comparación con los genitales externos normales: himen inalterado/septado, ángulo vulvar anterior agudo, ligamentos periuretrales, fosa navicular avascular, crestas vaginales no alteradas. O de otros signos inespecíficos: eritema o congestión vulvar, piel perineal friable, secreción vaginal, fusión de labios vulvares.

6 También el contacto directo no sexual o incluso la autoinoculación no intencionada.

7 En los demás casos la atención puede demorarse hasta poder hacer una evaluación completa en el entorno y con profesionales con experiencia y medios.

8 Una exploración física normal no excluye el ASI.

9 La toma de muestras en general será llevada a cabo por el médico forense o bajo la tutela de éste.

10 Tener en cuenta, sin prejuzgar, los hábitos sexuales del/la adolescente.

11 Penetración peneal sin preservativo: escala de riesgo descendente: penetración rectal, vaginal, oral.

12 Las muestras recogidas en las primeras 48 horas tras la exposición pueden dar resultados falsos negativos. Si no se ha administrado profilaxis, las muestras deben repetirse 2 semanas después.

13 Antes (2-4 semanas) si agresor con alto riesgo o de entornos sociales con alta prevalencia de la enfermedad.

14 Si está documentada la vacunación completa y la respuesta inmune (Ac-antiHBs ≥ 10 UI/l) no es necesario hacer una nueva serología.

15 Indicado en los casos en los que se ha estimado necesaria la toma de muestras microbiológicas.

16 Realmente se trata de tratamiento, no prevención; usar sólo si se demuestra la presencia de Trichomonas vaginalis en la víctima o el agresor.

 
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en:
laguiaabe@gmail.com
Creative Commons Con la colaboración de: Grupo Independiente de Pediatras Informatizados Exlibris Ediciones
[©] Guía-ABE, 2010. ISBN: 978-84-92848-07-2.

 
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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